Druki do pobrania

---

 

Wniosek o wypłatę Bonu Ciepłowniczego

PDFWniosek o wypłatę bonu ciepłowniczego z klauzulą RODO (319,83KB)

PDFZaświadczenie zarządcy na potrzeby złożenia wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego (121,07KB)

 

Wnioski o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa

PDFWzór wniosku o świadczenie jednorazowe UA (457,28KB)

PDFWzór o świadczenie jednorazowe UA - Osoba samotna, Osoba dorosła (434,26KB)

PDFJak rozmawiać z rodzinami z Ukrainy (13,84MB)

PDFKlauzula informacyjna zgodna z RODO (236,83KB)

 

Czyste powietrze

PDFWniosek do programu Czyste Powietrze od 01.08.2021 (701,73KB)

PDFKomunikat Czyste Powietrze (110,12KB)

PDFKlauzula informacyjna – Czyste powietrze (265,75KB)

 

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin

PROSZĘ ZWRÓCIĆ UWAGĘ NA WYBÓR ODPOWIEDNIEGO FORMULARZA W ZALEŻNOŚCI OD OKRESU NA KTÓRY BĘDZIE SKŁADANY WNIOSEK

 

KARTA INFORMACYJNA. Koperta życia w Przemyślu

PDFKARTA INFORMACYJNA. Koperta życia w Przemyślu (601,16KB)

 

Wniosek oraz zaświadczenie dot. Domów Pomocy Społecznej

PDFWniosek o skierowanie do DPS (104,57KB)

PDFZaświadczenia lekarskie – zestaw formularzy (322,10KB)

PDFZaświadczenie (347,46KB)

PDFZaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (345,71KB)

PDFZaświadczenie lekarskie dla osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej (180,47KB)

PDFZaświadczenie psychologa (278,96KB)

PDFZaświadczenie lekarza psychiatry (278,93KB)

PDFOświadczenie (275,37KB)

PDFOrzeczenie lekarskie (251,26KB)

 

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin (aktualizacja na dzień 21.06.2023 r.) do stosowania na bieżący okres a także na okres 2023/2024

• Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin

 

Klauzula informacyjna RODO -Świadczenia Rodzinne

PDFKlauzula informacyjna RODO Świadczenia Rodzinne (158,21KB)

 

Na podst. art. 23 ust. 5d ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 615 ze zm), art. 15 ust. 9a ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (tekst jednolity Dz.U z 2022r. poz. 1205), minister właściwy do spraw rodziny określa następujące wzory wniosków oraz oświadczeń i zaświadczeń niezbędnych do ustalenia prawa do:

– świadczeń rodzinnych,

– świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

 

Karta Dużej Rodziny

Dokumenty potrzebne do złożenia wniosku <- link

PDFOświadczenie o braku możliwości zwrotu karty (109,50KB)

PDFRODO - Karta Dużej Rodziny (67,49KB)

PDFPełnomocnictwo do odbioru Karty Dużej Rodziny (223,53KB)

---

Kwota opłaty za wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny od 1 marca 2025 r. wynosi – 16 zł, natomiast kwota opłaty za domówienie dodatkowej formy Karty (elektronicznej) wynosi 10 zł (kwota nie podlega waloryzacji). 

Nr konta: 33 1560 0013 2090 2498 0000 0001

W tytule przelewu: Karta Dużej Rodziny/Karta Tradycyjna - imię i nazwisko

Nazwa odbiorcy: 

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Przemyślu
ul. Leszczyńskiego 3
37-700 Przemyśl

---

 

Program „Przemyskiej Karty Rodziny Wielodzietnej 3+ i Rodziny Zastępczej”

PDFWarunki otrzymania Karty “Przemyskiej Rodziny 3+” i Rodziny Zastępczej (220,19KB)

PDFWniosek o wydanie Karty “Przemyskiej Rodziny 3+” i Rodziny Zastępczej (55,98KB)

PDFKlauzula RODO Karty “Przemyskiej Rodzina 3+” i Rodziny Zastępczej (210,83KB)

 

Pomoc Środowiskowa

PDFWniosek o udzielenie pomocy społecznej (246,35KB)

PDFOświadczenie o stanie majątkowym (248,84KB)

PDFOświadczenie (104,15KB)

PDFWniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (381,97KB)

PDFWniosek o  przyznanie  usług opiekuńczych (212,67KB)

PDFIndywidualny zakres usług opiekuńczych (369,06KB)

PDFWniosek o przyznanie specjalistycznych usług opiekuńczych (216,58KB)

PDFIndywidualny zakres specjalistycznych usług opiekuńczych (546,84KB)

 

Druki na Stypendia

PDFWydatki podlegające refundacji (100,85KB)

PDFUchwala-nr-12-2014 (3,61MB)

PDFUchwala-nr-32-2014 (1,83MB)

PDFWniosek o stypendium szkolne (200,19KB)

PDFWniosek o zasiłek szkolny (158,15KB)

PDFOświadczenie strony (116,43KB)

PDFKlauzula informacyjna stypendia szkolne (115,90KB)

PDFKlauzula Informacyjna zasiłek szkolny (115,88KB)

PDFZaświadczenie o zarobkach (91,81KB)

Dodatki mieszkaniowe

PDFWniosek o dodatek mieszkaniowy (126,45KB)

PDFZaświadczenie o zarobkach NOWE (107,52KB)

PDFKARTA USŁUGI Dodatki Mieszkaniowe (138,15KB)

PDFOświadczenie o odpowiedzialności karnej 2024 (577,06KB)

DOCOświadczenie o wysokości przychodu z działalności podlegającej opodatkowaniu (19,50KB)

PDFOświadczenie domki jednorodzinne (132,09KB)

PDFDeklaracja o dochodach (274,23KB)

PDFOświadczenie CO i CCW (98,52KB)

PDFOświadczenie o otrzymaniu ulgi prorodzinnej z Urzędu Skarbowego (47,25KB)

PDFKlauzula RODO dodatki mieszkaniowe (882,24KB)

PDFWydruk czynszu dla prywatnych zarządców (84,11KB)

Kryterium dochodowe od dnia 09 lutego 2026 r.

Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 09 lutego 2026 r.

przeciętne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w 2025 r. wynosi 8903,56 zł.

Osoba samotna 40% przeciętnego wynagrodzenia 3561,42 zł.

W rodzinie 30% przeciętnego wynagrodzenia 2671,06 zł.

 

 

Druki PFRON

PDFKlauzula informacyjna RODO (329,35KB)

 

PFRON - Likwidacja barier architektonicznych

PDFWniosek o likwidację barier architektonicznych (359,65KB)

PDFZaświadczenie lekarskie w ramach likwidacji barier architektonicznych (162,39KB)

PDFOświadczenie (współ)właściela lokalu mieszkalnego lub budynku, w którym ma być przeprowadzona likwidacja barier (90,36KB)

PDFKosztorys przedwykonawczy (117,89KB)

PDFKosztorys powykonawczy (98,48KB)

PDFWymagane dokumenty (468,54KB)

 

PFRON – Bariery techniczne

PDFWniosek RS LBT P (228,23KB)

PDFZaświadczenie lekarskie do barier (322,82KB)
 

PFRON – Bariery w komunikowaniu się

PDFWniosek RS LBWK P komunik (228,63KB)

PDFZaświadczenie lekarskie do barier (322,82KB)

PDFZaświadczenie komunikacja, sprzęt (93,82KB)

 

PFRON – Turnus rehabilitacyjny

PDFInformacja o wyborze turnusu (177,67KB)

PDFRODO turnus (340,65KB)

PDFWniosek Lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (106,46KB)

PDFWniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (177,86KB)
 

PFRON – Sprzęt rehabilitacyjny

PDFWniosek RS Sprzęt Rehabilitacyjny (229,99KB)

PDFZaświadczenie lekarskie (opinia) (272,75KB)

 

PFRON – Tłumacz języka migowego

PDFWniosek RS tłumacz języka migowego (253,13KB)

PDFZaświadczenie lekarskie tłumacz (202,84KB)

 

PFRON – Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

PDFWniosek RS Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (239,06KB)

 

Zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności

PDFZaświadczenie o stanie zdrowia (114,82KB)

PDFKlauzula informacyjna (138,75KB)

PDFWniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej (156,24KB)

PDFWniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (147,53KB)

PDFWniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (205,28KB)

PDFWniosek o wydanie karty parkingowej (405,78KB)

PDFDokumenty potrzebne do złożenia wniosku na kartę parkingową (126,80KB)